Миокардит и перикардит: симптомы, причины и лечение

Миокардит и перикардит: симптомы, причины и лечение

Миокардит и перикардит — воспалительные заболевания сердца, которые нередко остаются нераспознанными, маскируясь под другие болезни. Миокардит — воспаление сердечной мышцы, перикардит — воспаление наружной оболочки сердца. Оба заболевания могут развиться в любом возрасте, нередко после обычной вирусной инфекции, и при несвоевременном лечении приводят к серьёзным осложнениям. Особую актуальность эти диагнозы приобрели в последние годы в связи с пандемией COVID-19, при которой воспаление сердца стало одним из частых осложнений.

МИОКАРДИТ

Что такое миокардит?

Миокардит — это воспаление миокарда, сердечной мышцы. Воспалительный процесс повреждает клетки миокарда — кардиомиоциты — нарушая их способность сокращаться и проводить электрические импульсы. В результате сердце слабеет, развиваются аритмии, а в тяжёлых случаях — острая сердечная недостаточность.

Миокардит — одна из ведущих причин внезапной сердечной смерти у молодых людей и спортсменов, а также частая причина дилатационной кардиомиопатии.

Причины миокардита

Инфекционные причины (наиболее частые):

• Вирусы — главная причина в развитых странах. Энтеровирусы (особенно вирус Коксаки В), аденовирус, парвовирус В19, вирус гриппа, герпесвирусы, ВИЧ, SARS-CoV-2
• Бактерии — стрептококк, стафилококк, боррелия (болезнь Лайма), дифтерийная палочка, микобактерия туберкулёза
• Грибки — при иммунодефиците
• Паразиты — Trypanosoma cruzi (болезнь Шагаса — главная причина миокардита в Латинской Америке)

Неинфекционные причины:

• Аутоиммунные заболевания — системная красная волчанка, ревматоидный артрит, саркоидоз, воспалительные заболевания кишечника
• Токсические — антрациклины (химиотерапия), иммунотерапия (ингибиторы контрольных точек), кокаин, амфетамины, алкоголь, клозапин
• Гиперчувствительность — реакция на лекарства (антибиотики, НПВП, диуретики)
• Поствакцинальный миокардит — редкое осложнение мРНК-вакцин против COVID-19, чаще у молодых мужчин, как правило лёгкое и обратимое

Симптомы миокардита

Клиническая картина миокардита крайне разнообразна — от полного отсутствия симптомов до молниеносной сердечной недостаточности.

Лёгкая форма:

• Слабость и утомляемость после перенесённой вирусной инфекции
• Небольшая одышка при нагрузке
• Ощущение перебоев в сердце
• Субфебрильная температура

Среднетяжёлая форма:

• Боль в грудной клетке — острая или давящая, может имитировать инфаркт
• Выраженная одышка
• Сердцебиение и аритмии
• Общая слабость, потливость
• Повышение температуры

Тяжёлая форма:

• Острая сердечная недостаточность — резкая одышка, отёки, цианоз
• Кардиогенный шок — падение давления, потеря сознания
• Опасные желудочковые аритмии
• Внезапная остановка сердца

Важная закономерность: симптомы миокардита обычно появляются через 1–4 недели после перенесённой вирусной инфекции — гриппа, ОРВИ, кишечного вируса. Если после болезни появились боли в сердце, одышка или перебои — это повод немедленно обратиться к кардиологу.

Диагностика миокардита

• Анализы крови — тропонин I и T (маркеры повреждения миокарда), BNP, С-реактивный белок, лейкоцитоз. Тропонин повышен у большинства пациентов с активным миокардитом
• ЭКГ — неспецифические изменения: диффузный подъём сегмента ST, нарушения ритма и проводимости
• Эхокардиография — снижение фракции выброса, нарушение сократимости, перикардиальный выпот
• МРТ сердца с контрастированием (гадолиний) — «золотой стандарт» неинвазивной диагностики. Выявляет воспаление, отёк и фиброз миокарда по критериям Lake Louise. Позволяет оценить распространённость поражения
• Эндомиокардиальная биопсия — единственный метод, дающий морфологическое подтверждение диагноза. Применяется при тяжёлых формах, не отвечающих на лечение, для уточнения причины
• Коронарография — для исключения инфаркта миокарда при острой боли в груди и повышении тропонина
• Серологические тесты — антитела к вирусам, антимиокардиальные антитела при аутоиммунном миокардите

Лечение миокардита

Общие меры — обязательны для всех:

• Физический покой — категорически запрещены спортивные нагрузки в острой фазе и минимум 3–6 месяцев после. Физическая нагрузка при активном миокардите резко повышает риск аритмий и внезапной смерти
• Отказ от алкоголя
• Ограничение соли при сердечной недостаточности

Медикаментозное лечение:

При сердечной недостаточности:

• Ингибиторы АПФ или сартаны
• Бета-блокаторы — с осторожностью, при стабильном состоянии
• Диуретики — при застое жидкости
• Антагонисты минералокортикоидных рецепторов
• Ингибиторы НГЛТ-2

При аритмиях:

• Антиаритмические препараты
• Антикоагулянты — при мерцательной аритмии или тромбозе
• ИКД — при высоком риске внезапной смерти

При аутоиммунном миокардите:

• Иммуносупрессивная терапия — кортикостероиды, азатиоприн. Назначаются только при морфологически подтверждённом аутоиммунном или гигантоклеточном миокардите
• Внутривенные иммуноглобулины — при вирусном миокардите у детей

Специфическое лечение:

• При болезни Лайма — антибиотики (доксициклин, амоксициллин)
• При болезни Шагаса — бензнидазол или нифуртимокс
• Отмена кардиотоксичного препарата при лекарственном миокардите

При тяжёлом и молниеносном миокардите:

• Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) — временная механическая поддержка кровообращения
• Внутриаортальный баллонный контрпульсатор
• Желудочковые вспомогательные устройства
• При необратимом поражении — трансплантация сердца

Прогноз при миокардите

У большинства пациентов с лёгкой формой миокардита наступает полное выздоровление в течение нескольких недель. Около 30% пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка полностью восстанавливают функцию сердца. У части пациентов миокардит переходит в хроническую форму и приводит к дилатационной кардиомиопатии. Молниеносный миокардит при своевременной агрессивной поддерживающей терапии имеет лучший долгосрочный прогноз, чем подострый.

ПЕРИКАРДИТ

Что такое перикардит?

Перикард — это двухслойная фиброзно-серозная сумка, окружающая сердце. В норме между листками перикарда содержится 15–50 мл жидкости, обеспечивающей скольжение. Перикардит — воспаление перикарда, при котором листки утолщаются, между ними накапливается избыточная жидкость или образуются спайки.

Перикардит — наиболее распространённое заболевание перикарда, составляет около 5% обращений в кардиологические отделения по поводу боли в грудной клетке.

Причины перикардита

• Вирусный (идиопатический) — наиболее частая форма (85–90% случаев в развитых странах). Энтеровирусы, аденовирус, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, SARS-CoV-2
• Бактериальный — туберкулёзный (частая причина в развивающихся странах), пневмококковый, стафилококковый
• Аутоиммунный — системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, синдром Дресслера (после инфаркта)
• Уремический — при хронической почечной недостаточности
• Онкологический — метастазы в перикард, лимфомы
• Лучевой — после лучевой терапии на органы грудной клетки
• Посткардиотомный синдром — после операций на сердце
• Лекарственный — гидралазин, изониазид, некоторые другие препараты
• Травматический

Формы перикардита

• Острый перикардит — длительность менее 4–6 недель
• Подострый — от 4–6 недель до 3 месяцев
• Хронический — более 3 месяцев
• Рецидивирующий — повторные эпизоды после бессимптомного периода минимум 4–6 недель
• Экссудативный — с накоплением жидкости в полости перикарда
• Констриктивный — утолщение и кальцинирование перикарда, сдавливающего сердце

Симптомы перикардита

Острый перикардит — классическая триада:

1. Боль в грудной клетке — главный симптом. Характерные особенности:

• Острая, колющая, режущая
• Усиливается при вдохе, кашле, глотании и в положении лёжа на спине
• Облегчается в положении сидя с наклоном вперёд — характерная поза пациента с перикардитом
• Иррадиирует в левое плечо, трапециевидную мышцу, шею
• В отличие от инфаркта — не связана с нагрузкой и не проходит от нитроглицерина

2. Шум трения перикарда — скрипящий, царапающий звук, слышимый при аускультации. Патогномоничный признак перикардита, однако непостоянный.

3. Изменения ЭКГ — диффузный подъём сегмента ST седловидной формы, депрессия сегмента PR.

Дополнительные симптомы:

• Субфебрильная или высокая температура
• Общая слабость и недомогание
• Одышка
• Кашель

Тампонада сердца — грозное осложнение:

При быстром накоплении большого количества жидкости в полости перикарда давление снаружи сдавливает сердце — тампонада. Симптомы: резкое падение давления, набухание шейных вен, глухие тоны сердца, выраженная одышка, потеря сознания. Это жизнеугрожающее состояние, требующее экстренного дренирования перикарда (перикардиоцентеза).

Диагностика перикардита

• ЭКГ — характерные изменения в четырёх стадиях: подъём ST → нормализация → инверсия T → нормализация. Депрессия PR — ранний специфический признак
• Эхокардиография — выявляет перикардиальный выпот, оценивает его объём и признаки тампонады
• Анализы крови — С-реактивный белок (значительно повышен), СОЭ, лейкоцитоз, тропонин (умеренное повышение при сопутствующем миокардите)
• МРТ сердца — оценка воспаления перикарда, выявление констрикции
• КТ грудной клетки — при подозрении на кальцинирующий или констриктивный перикардит, опухолевое поражение
• Анализ перикардиальной жидкости — при перикардиоцентезе для определения причины (туберкулёз, опухоль, бактерии)
• Специфические тесты — QuantiFERON при подозрении на туберкулёз, ANA при подозрении на волчанку

Лечение перикардита

Острый вирусный/идиопатический перикардит:

Основная схема лечения:

• НПВП (ибупрофен, аспирин, индометацин) — основа лечения. Уменьшают воспаление и боль. Курс 2–4 недели с постепенной отменой под контролем СРБ
• Колхицин — в обязательном сочетании с НПВП. Значительно снижает риск рецидива (с 30–40% до 10–15%). Назначается на 3 месяца
• Физический покой — до полного исчезновения симптомов и нормализации СРБ. Для спортсменов — минимум 3 месяца

При неэффективности НПВП:

• Кортикостероиды (преднизолон) — в низких дозах. Применяются с осторожностью, так как повышают риск рецидива при быстрой отмене
• Азатиоприн или гидроксихлорохин — при рецидивирующем перикардите
• Анакинра (ингибитор ИЛ-1) — новый эффективный метод лечения рецидивирующего перикардита, резистентного к стандартной терапии

При туберкулёзном перикардите:

• Противотуберкулёзная четырёхкомпонентная терапия — 6 месяцев
• Кортикостероиды — снижают риск констриктивного перикардита

При тампонаде сердца:

• Перикардиоцентез — экстренное удаление жидкости из полости перикарда иглой под ультразвуковым контролем. Спасает жизнь
• Хирургическое дренирование — при рецидивирующем выпоте

При констриктивном перикардите:

• Перикардэктомия — хирургическое удаление утолщённого кальцинированного перикарда. Единственный радикальный метод лечения

Миоперикардит

Нередко воспаление захватывает одновременно и миокард, и перикард — тогда говорят о миоперикардите. Клиническая картина сочетает признаки обоих заболеваний: боль в груди как при перикардите плюс повышение тропонина и нарушение функции сердца как при миокардите. Лечение — как при перикардите, с обязательным ограничением физических нагрузок на 3–6 месяцев.

Осложнения миокардита и перикардита

Миокардит:

• Дилатационная кардиомиопатия — у 20–30% пациентов
• Хроническая сердечная недостаточность
• Желудочковые аритмии и внезапная сердечная смерть
• Полная блокада сердца

Перикардит:

• Рецидивирующий перикардит — у 20–30% пациентов после первого эпизода
• Тампонада сердца
• Констриктивный перикардит — сдавление сердца рубцовой тканью
• Миоперикардит

Профилактика

• Своевременное и полноценное лечение вирусных инфекций
• Соблюдение постельного режима при острых инфекциях — нагрузки в острый период опасны
• Обязательное обращение к кардиологу после перенесённого COVID-19, гриппа или тяжёлой ОРВИ при появлении кардиальных симптомов
• Вакцинация от гриппа и пневмококка
• Строгое соблюдение рекомендаций по ограничению нагрузок в период лечения
• При рецидивирующем перикардите — длительный приём колхицина под наблюдением кардиолога

Записаться к кардиологу

Боль в сердце после перенесённой инфекции, одышка или перебои в ритме — никогда не списывайте эти симптомы на «остаточные явления» ОРВИ. Миокардит и перикардит требуют точной диагностики и грамотного лечения.

Предыдущая запись — Пороки сердца: виды, симптомы и лечение
Следующая запись —